Während der Jahresrevision 2018 wurde für den Brennstoffwechsel der Wasserabscheider aus dem Reaktordruckbehälter ausgebaut und in das dafür auf der 28-Meter-Ebene im Containment vorgesehene Lagerbecken abgesetzt.
Nachdem der Wasserstand im Lagerbecken das vorgesehene Niveau erreicht hatte, sollte die Wasserzufuhr durch Schliessen einer Armatur beendet werden. Dabei wurde aber fälschlicherweise die Luftzufuhr für die Dammbalkendichtung geschlossen.
Da gleichzeitig die Rückschlag-Schlauchkupplung in der Leitung für die Luftzufuhr nicht funktionierte, kam es zu einem Druckabfall in der Dammbalkendichtung. Diese wurde in der Folge undicht, sodass Wasser aus dem Lagerbecken in die Reaktorgrube floss. Das Wasserniveau im Lagerbecken sank bis zur Unterkante des Dammbalkens. Die feste Trennwand zwischen Lagerbecken und Reaktorgrube verhinderte ein weiteres Absinken.
Die abnehmende Wasserüberdeckung führte zu einer verminderten Abschirmung der Gammastrahlung, die vom Wasserabscheider emittiert wurde. Die gemessene Dosisleistung stieg von 0,06 mSv/h auf 2 mSv/h an. Es wurden weder radioaktive Stoffe in die Umgebung freigesetzt noch wurden Dosisgrenzwerte für das beruflich strahlenexponierte Personal überschritten.
Wesentlich zum Vorkommnis beigetragen hat, dass diverse Vorgaben aus dem Managementsystem des KKL für die Arbeitsplanung und Arbeitsdurchführung nicht eingehalten wurden. Darüber hinaus zeigten die getroffenen Abhilfemassnahmen aus vorangegangenen Vorkommnissen, deren Ursachen ebenfalls auf menschliche und organisatorische Faktoren zurückzuführen waren, nicht die geforderte Wirkung.